“一人不少”、“一分不少”、“原路回籠”……近日，安徽省醫(yī)保局率先出臺(tái)“查處基金追回流程管理暫行辦法”，全流程規(guī)范監(jiān)管查處應(yīng)追回基金的認(rèn)定、繳撥、核算、分配、使用等，解決醫(yī)保監(jiān)管查處基金追回的“最后一公里”問(wèn)題。
據(jù)了解，新醫(yī)保部門組建以來(lái)，始終將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù)。安徽省醫(yī)保局堅(jiān)持“公立民營(yíng)一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查、機(jī)構(gòu)人員一同處理”。2019年，全省各級(jí)通過(guò)飛行檢查、交叉互查等方式對(duì)3.4萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，共計(jì)追回基金8.72億元，全省醫(yī)�；鹬С鲈龇认陆�6.9個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)保監(jiān)管綜合成效全國(guó)排名前三位。
省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，在查處過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：經(jīng)查處應(yīng)追回的基金如何追繳、追繳到哪、何時(shí)到賬、怎么核算等問(wèn)題，各地處理方式不同、標(biāo)準(zhǔn)不一。有的將追回額度直接抵扣次月或年度基金預(yù)算額度;有的將基金追回和行政處罰混用甚至相互替用;有的追回不及時(shí)、不足額、不到位或簡(jiǎn)單進(jìn)行賬務(wù)處理;有的以監(jiān)管反饋意見或口頭等非正式方式通知退款;有的退款進(jìn)入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶或財(cái)政專戶;有的核算科目不準(zhǔn)確，導(dǎo)致醫(yī)院誤認(rèn)為是基金支付不足、計(jì)入醫(yī)保“欠款”等。“這些‘最后一公里’問(wèn)題，如不及時(shí)解決，既會(huì)弱化即時(shí)懲罰效應(yīng)，也會(huì)產(chǎn)生權(quán)力尋租的廉政風(fēng)險(xiǎn)。”
圍繞監(jiān)管查處基金追回的全流程規(guī)范管理，做到應(yīng)追必追、及時(shí)足額、精準(zhǔn)歸集，《辦法》規(guī)定，醫(yī)保部門在實(shí)施監(jiān)管行為中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)騙取套取醫(yī)保基金情形，依據(jù)法律法規(guī)、定點(diǎn)協(xié)議等規(guī)定進(jìn)行查處認(rèn)定的基金，都應(yīng)如實(shí)追回，不僅涵蓋職工和居民的基本醫(yī)�；穑�拓展大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、長(zhǎng)期護(hù)理等險(xiǎn)種基金，全面覆蓋醫(yī)保部門主管的各類險(xiǎn)種基金。同時(shí)，兼顧少數(shù)參保對(duì)象的個(gè)體性騙保套保行為，確保應(yīng)追對(duì)象“一人不少”。
另外，辦法還細(xì)分了醫(yī)保監(jiān)管查處的行為，明確了追回基金的認(rèn)定方式、條件時(shí)限等格式化文本，要求書面出具基金追回《通知單》，列明被追回基金的險(xiǎn)種、額度、時(shí)限、賬戶等基本信息，對(duì)無(wú)故、惡意拖延而未能及時(shí)、足額歸集的情況，將通過(guò)多種有效方式加重處理，確保“一分不少”。“針對(duì)異地就醫(yī)存在應(yīng)追回但無(wú)法細(xì)分險(xiǎn)種、額度或歸屬地等情況，創(chuàng)造性設(shè)計(jì)被追回基金的細(xì)化分解，按公式化計(jì)算分解結(jié)果，再通過(guò)異地就醫(yī)賬戶限時(shí)返回至歸屬地，實(shí)現(xiàn)了‘基金歸誰(shuí)、回籠給誰(shuí)、原路歸集’。”(茆先龍 記者 唐萌)
