市場星報、安徽財經(jīng)網(wǎng)(xomn.cn) 、掌中安徽訊 (李培訓 黃珊 )“您好，您提交的城鄉(xiāng)居民意外傷害報補材料，經(jīng)我們現(xiàn)場調(diào)查取證，有第三方責任方，不符合報銷相關規(guī)定，特此告知，感謝您的理解。”這是近日人保財險靈璧支公司到宿州市靈璧尹集鎮(zhèn)程劉村向李某現(xiàn)場反饋的場景。
今年以來，靈璧縣醫(yī)保局以委托商保公司承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害業(yè)務為契機，以意外傷害次均費用漲幅為監(jiān)管切入點，構建醫(yī)�；鸨O(jiān)管聯(lián)動機制，加大對外傷報銷材料的審查復核力度，確保醫(yī)�；鸢踩】颠\行。
一是把好入院關。強化“兩定”機構和參保群眾對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害政策宣傳引導，對凡參保人員因外傷住院，要求首診醫(yī)生必須將患者或家屬所陳述的原因、地點、事發(fā)經(jīng)過作為第一手資料，如實地記載在病歷內(nèi)，把好第一關。
二是把好認定關。嚴格依據(jù)有關規(guī)定，劃清工傷與基本醫(yī)療保險界限，認真稽核參保人員發(fā)生傷害事件是否有第三方責任，對打架、自殺自殘、吸毒、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、工傷等所發(fā)生的醫(yī)療費一律拒付。
三是把好核實關。縣居民醫(yī)保中心積極發(fā)揮監(jiān)管職能，定期對外傷人員進行梳理，對醫(yī)藥費用較大、描述與病案記錄不符等情況進行認真甄別，對縣域外意外傷害人員加大抽查頻次，進行走訪了解。對復雜傷情病例不定時會商，召開會議討論決定。同時與公安、法院等部門密切協(xié)作，定期進行數(shù)據(jù)共享，確保“零失誤”。
四是把好公示關。嚴格落實外傷公示制度，在線下公示到自然村組的基礎上，新增通過政府網(wǎng)站、靈璧醫(yī)保微信公眾號等線上方式公示，接受社會監(jiān)督，真正做到違規(guī)資金不流失一分，患者應得的補償待遇不少一分。
據(jù)了解，今年上半年，靈璧縣城鄉(xiāng)居民意外傷害保險共補償3581人次，醫(yī)�；鹬С�2287萬元。核查出不符合醫(yī)保報銷政策49起，總金額123萬元，皆按規(guī)定不予報銷。
