中國人壽安徽省分公司以“四個一”實現(xiàn) 經(jīng)辦居民醫(yī)保業(yè)務的“廣德樣本”

2015年7月1日起，安徽省成為全國第一個試點商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務的省份，廣德市作為全省商業(yè)保險經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務25個試點之一。2018年以來，中國人壽安徽省分公司宣城廣德支公司相繼承辦廣德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保及大病保險等業(yè)務，不僅業(yè)務開展順暢，而且社會反響較好。經(jīng)過幾年的探索實踐，制定了科學合理的業(yè)務流程，逐步形成了專業(yè)規(guī)范的經(jīng)營模式，構(gòu)建了便捷高效的服務體系，各項工作也得到各級政府的肯定，受到人民群眾的普遍認可。

長期以來，黨中央一直高度重視發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持并鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極參與大病保險以及醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦工作，提高醫(yī)保服務的質(zhì)量和水平。國務院在《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》等文件中多次重申，穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。2020年，中共中央、國務院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確規(guī)定，“積極引入社會力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制”。

中國人壽安徽省、市、縣三級分支公司在與廣德市醫(yī)保部門的合作對接中，探索形成了共建共治共享的商業(yè)保險經(jīng)辦治理格局，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保獲得感和安全感不斷提升。自2020年6月至今，廣德市城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦中心累計為近十萬人次提供服務，報銷總費用2.19億元，大病保險報銷1.11億元。

一、確立一個目標。想群眾所想，急群眾所急，切實提高服務質(zhì)量是雙方合作的基礎和最終目標。中國人壽多次與市醫(yī)保局進行工作磋商，在明確雙方責權(quán)的基礎上，確定具體工作方案，選擇合適場地，利用中國人壽的人力資源優(yōu)勢、精算審核優(yōu)勢、管理服務優(yōu)勢，組建專業(yè)經(jīng)辦團隊獨立運行，推進醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務和監(jiān)管分離，建立政府主導，市場運作，管辦分開，管理科學，便民惠民的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理新機制。

二、建立一套系統(tǒng)。中國人壽與電信部門合作，利用其云存儲優(yōu)勢，審核材料全部實現(xiàn)了電子化，適時傳送，隨時查詢。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)窗口、服務大廳、醫(yī)保局業(yè)務科室之間建立視頻對話系統(tǒng)，隨時應答群眾咨詢;將市醫(yī)保局服務中心和中國人壽經(jīng)辦中心全流程打通，實現(xiàn)審核業(yè)務無縫對接;將審核結(jié)果與銀行支付系統(tǒng)連接，直接打卡支付，改變了過去多部門審核，群眾多次跑路的難題。

三、優(yōu)化一套流程。中國人壽聯(lián)合醫(yī)保充分發(fā)揮雙方優(yōu)勢，利用在公司管理上的專業(yè)優(yōu)勢，吸收商保經(jīng)辦服務流程的好做法，探索“窗口簡化，工作聚攏，辦公合力”的“一站式”服務工作流程。通過垂直化的管理模式和遍布全市的服務網(wǎng)絡，為異地就醫(yī)參保患者提供更加便捷貼心的服務;通過病例審核、醫(yī)院巡查、智能審核、大數(shù)據(jù)分析等方式，在控制不合理醫(yī)療費用增長和打擊欺詐騙保中發(fā)揮了積極作用，有效杜絕了人情賠付、暗箱操作等問題，最大限度使用好基本醫(yī)�；�金，實現(xiàn)確保基金取之于民、用之于民，維護參保城鄉(xiāng)居民的利益。

四、實現(xiàn)一致希望。按照黨中央國務院關(guān)于“規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制”的要求和部署，不斷規(guī)范經(jīng)辦服務協(xié)議，建立激勵和約束相結(jié)合的考核評價機制，在綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務內(nèi)容等因素的基礎上，科學制定中國人壽參與商業(yè)保險經(jīng)辦的費用標準，建立與人力成本相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制，在發(fā)揮中國人壽專業(yè)優(yōu)勢的同時，激發(fā)工作積極性和主動性，不斷降低運行成本，提升管理效率和服務質(zhì)量。

回顧幾年來中國人壽廣德支公司與廣德市醫(yī)保部門的合作歷程，中國人壽參與基本醫(yī)療保障管理服務，發(fā)揮了在體制機制、成本控制、技術(shù)服務以及統(tǒng)一平臺等方面的優(yōu)勢，有效降低了運行成本，提高了服務能力。

一、緩解了醫(yī)保部門人少事多的矛盾。中國人壽積極參與居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦，有效緩解了基層醫(yī)保部門存在的人員編制緊張、經(jīng)費不足等突出問題，為醫(yī)保服務供給提供有力保障。

二、提升了醫(yī)保經(jīng)辦管理服務的質(zhì)量。中國人壽充分運用在精算技術(shù)和風險管理上的優(yōu)勢，參與基本醫(yī)保政策的制定和完善;充分發(fā)揮服務網(wǎng)點眾多的優(yōu)勢，為基本醫(yī)保構(gòu)建廣泛的服務體系;充分發(fā)揮保險主業(yè)優(yōu)勢，為城鄉(xiāng)居民提供公平實惠的醫(yī)療費用補償，一定程度上提高了醫(yī)保經(jīng)辦管理服務能力。

三、開創(chuàng)了醫(yī)療保險公共治理新格局。中國人壽在風險評估、保費測算、客戶服務等方面積累了豐富的經(jīng)驗，吸納了大量具有醫(yī)學專業(yè)背景的專業(yè)人才，培養(yǎng)了一大批精算技術(shù)人員，改變了經(jīng)辦服務單一局面，開創(chuàng)了醫(yī)療保險公共治理新格局，為經(jīng)辦服務社會化奠定基礎并提供經(jīng)驗。

中國人壽安徽省分公司將持續(xù)為醫(yī)保經(jīng)辦管理提供精細化、專業(yè)化的服務，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在促進健全社會保障體系中的積極作用，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。