推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革 提高醫(yī)�；�金使用效能

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費(fèi)2.0版分組方案。這是今年以來，我國深化醫(yī)保支付方式改革的一項(xiàng)重要改革舉措。

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的具體方式，包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等，不同方式對臨床診療行為有不同引導(dǎo)作用。深化醫(yī)保支付方式改革，是黨和國家在醫(yī)保領(lǐng)域推行的一項(xiàng)重要改革。

醫(yī)保支付方式如何改革?對參保人有何影響?對醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會產(chǎn)生哪些影響?我省這項(xiàng)改革工作如何推進(jìn)?近日，記者采訪了安徽省醫(yī)保局相關(guān)工作人員，了解最新工作進(jìn)展。

我省實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)全覆蓋

為提高醫(yī)保基金使用效率，我省充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，推進(jìn)以按病組付費(fèi)(DRG付費(fèi))和按病種分值付費(fèi)(DIP付費(fèi))為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平，更好為患者服務(wù)。

DRG/DIP付費(fèi)是根據(jù)疾病既往的治療路徑與平均住院費(fèi)用，綜合考慮醫(yī)院等級、并發(fā)癥嚴(yán)重程度、患者年齡等因素，測算確定相應(yīng)病組或病種的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院實(shí)際治療費(fèi)用低于醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分醫(yī)院留用;超出醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，合理超出部分由醫(yī)院、醫(yī)保分擔(dān)。通過建立激勵和約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、檢查和治療，達(dá)到提效、減負(fù)的效果。

自2020年啟動付費(fèi)改革試點(diǎn)以來，截至2023年底，我省17個統(tǒng)籌地區(qū)(含省本級)中，有10個統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行DRG付費(fèi)、7個統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行DIP付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)覆蓋100%的統(tǒng)籌地區(qū)(16市+省直醫(yī)保)、覆蓋97.31%的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、覆蓋89.72%的住院病例、覆蓋90.37%的住院醫(yī)�；�金支出。較國家醫(yī)保局的要求，提前一年實(shí)現(xiàn)“四個全覆蓋”目標(biāo)。

推行精神類、康復(fù)類疾病按床日付費(fèi)

針對精神類、康復(fù)類等疾病需要長期住院治療且治療方式相對固定這一特點(diǎn)，我省在2021年、2022年先后印發(fā)一系列指導(dǎo)方案，推行精神類疾病、康復(fù)類疾病按床日付費(fèi)。

將住院治療的精神病、康復(fù)類疾病患者費(fèi)用，按照住院時間、不同治療階段的費(fèi)用成本等劃分為三個階段，充分考慮近兩年住院醫(yī)藥費(fèi)用情況、基金承受能力等因素，確定不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同階段按床日付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。

以宣城市為例，在試點(diǎn)康復(fù)類疾病按床日付費(fèi)后，2023年，該市試點(diǎn)病種實(shí)際結(jié)算4118人次，人均住院天數(shù)、實(shí)際報(bào)銷比例較改革前分別提高1.56天、4.78個百分點(diǎn)，在減輕參�；颊哔M(fèi)用負(fù)擔(dān)、增加參保患者醫(yī)療服務(wù)可及性的同時，提高了醫(yī)�；�金的使用效率。

開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“日間病床”按病種付費(fèi)

在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很多患者在完成當(dāng)日治療后希望可以回家休息。為尊重患者就醫(yī)習(xí)慣，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升能力，2021年我省在符合臨床診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，組織開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜“日間病床”收治病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)，2022年又將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到已開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的縣(市、區(qū))以及DRG/DIP支付方式改革覆蓋的社區(qū)服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，統(tǒng)一將14個中醫(yī)病種、31個西醫(yī)病種納入備選病種，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基層醫(yī)療服務(wù)能力等，選擇適宜病種開展按病種付費(fèi)。

比如在亳州市，“面癱(面神經(jīng)麻痹)”患者原先需全天都在醫(yī)院住院治療，方可按醫(yī)保政策報(bào)銷。在實(shí)行“日間病床”按病種付費(fèi)試點(diǎn)后，患者在結(jié)束當(dāng)天治療后即可回家安心休息，醫(yī)保基金對患者治療費(fèi)用按675元定額報(bào)銷，減輕了患者的綜合負(fù)擔(dān)。

試點(diǎn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)

為支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，2023年6月，我省確定在黃山、宣城市分別開展按病種分值(DIP)付費(fèi)、按病組(DRG)付費(fèi)框架下的中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)試點(diǎn)工作。

2023年3月，黃山市選擇了10個中醫(yī)骨科病種開展試點(diǎn)，醫(yī)保付費(fèi)按照相應(yīng)DIP手術(shù)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%支付，醫(yī)�；�金傾斜支付額度約為中醫(yī)實(shí)際收費(fèi)成本的4倍至5倍。

2023年3月至2024年3月，黃山市共收治389例試點(diǎn)病例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，389例病例的實(shí)際中醫(yī)治療費(fèi)用較按照西醫(yī)手術(shù)治療費(fèi)用下降71.91%、參保患者個人負(fù)擔(dān)下降58.58%、醫(yī)保基金支出下降30.75%、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)余增加113.64%，初步取得“三降一升”的多贏效果。

2024年4月1日，省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳印發(fā)《關(guān)于試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)工作的通知》，選擇6個中醫(yī)骨科病種統(tǒng)一在全省試點(diǎn)。

醫(yī)療問題復(fù)雜多樣，醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新變革，醫(yī)保支付政策一直在隨著臨床發(fā)展、患者需求、基金狀況等持續(xù)改革。需要強(qiáng)調(diào)的是，支付方式改革的目的并不是簡單的“控費(fèi)”，而是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價值醫(yī)療，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，轉(zhuǎn)變醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制，走上精細(xì)化、高質(zhì)量發(fā)展道路，更好保障參保人員權(quán)益，更高效為患者提供服務(wù)。